为防止医保基金流失，保证医、保、患三方满意，用一个合理的机制促进医保工作的健康发展，旬阳县社会保障事业管理局自医保启动五年来，在抓好监督管理工作的同时，一直在探索建立制约机制，并做出了有益的尝试。
严格参保职工就医行为
该县采取措施，广泛宣传，从根本上扭转职工看病吃药靠国家和单位“大包大揽”的认识误区，确定了门诊医疗点，坚持凭票报销。要求IC卡只能看病购药，不能提取现金。没有使用IC卡的地方，坚持门诊治疗必须到定点医疗机构，必须凭正式发票和复印处方核销。对高血压、冠心病等特种病门诊用药申请，加强审查，规定必须由医疗保险经办机构统一组织到定点医疗机构进行所需项目的体检，由专家小组鉴定，经医疗保险经办机构领导小组审查，符合要求的才能列入特殊病门诊用药的范围。并在次年元月份将定点医疗机构的复印处方和正式票据送交医疗保险经办机构，根据病种及用药范围严格审核。从而既使有病的患者得到了较好的治疗，又杜绝了个别参保职工的不良就医行为。据统计，该县仅去年在特种病申报认定结果中发现100名特种病治疗的参保职工不符合申请条件，仅此节约医保基金10万多元。
强化住院患者监管力度
据了解，该县年约70%的医保基金花费在参保住院患者身上，因此抓好住院治疗参保职工监管便成了他们医保工作的重头戏。他们从严把入口审批关开始，审查病种和参保人员身份。同时，对离县城较远的乡镇定点医疗机构接受住院的参保患者，要求统一设置乡镇住院审批单，经定点医疗机构初诊，经用人单位签字盖章后，再入院治疗。定点医疗机构严格按照病种目录接收住院，并且在住院两日内，将参保患者的姓名、性别、医保证号、单位及病种电话报医保经办机构审核登记，作为费用结算的重要依据之一。
坚持深入现场监管，安排专职人员对各定点医疗机构的医疗服务进行动态、全程的监督管理，杜绝分解住院，挂床住院，冒名顶替住院情况的发生。采取实地实时现场监管与重点抽查相结合，长期深入到医院，到病房，向参保患者开展经常性的医保政策宣传解释，查看病历，用药等资料，了解治疗效果及参保患者的意见和建议，核实住院人员的身份。
规范定点医疗机构行为
该县选派精兵强将，经常深入到定点医疗机构与领导班子及相关科室负责人，医务人员加强联系和沟通，宣传医保政策，共同解决医保工作中存在的热点、难点问题和医、患之间的矛盾。指导和督促他们严格执行病种目录、药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准、费用结算办法等，为参保患者提供热情、优质的服务，着力促进医、保、患三方制约机制的建立和发展。
强化对定点医疗机构的协作管理，搞好服务质量考核。该县社保局经过几年来的探索，逐步总结出一条符合实际的考核办法，他们在省、市制定的考核办法的基础上，把考核标准划为医疗管理、医疗质量、医疗服务、费用管理等四个方面，内容由原来的14项增加到25项，其中把冒名顶替、开假发票、大处方、挂床住院等容易造成医疗浪费和医保基金流失的项目列入考核内容之中，收效良好。
严肃查处定点医疗机构在医保工作中的不正之风。通过各种有效方法，近几年共查处挂床住院14例，冒名顶替1例，超剂量开药3例，出院不合理带药2例，医务人员故意弄虚作假1例，分别给予终止治疗，退回费用的处理，有力促进了良好就诊、就医秩序建立。
■通讯员 杨志勇 本报记者 毛静
