走医疗保险社会化之路

铜川市经过一年多来的改革实践，走出了一条医疗保险改革的新路子。不久前，国家卫生部和省体改委有关领导同志专程前来考察，并给予充分肯定：认为铜川医疗保险改革的做法比较好，可以借鉴。

铜川由于实施新的医疗改革方案，引入了个人交费和报销监督机制，加之医疗单位和享受公疗单位与保险公司共同参与管理，初步有效地克服了医疗中的不正之风和不合理医疗，既做到了合理用药，又不使职工负担过重，既保证了患者医疗费的及时报销，又使享受公费医疗单位得到经费不足的负担解脱。

公费医疗保险方案的实施，对一般职工建立个人帐户医疗保险和大病统筹医疗保险管理制度，老干部实行医疗保健管理制度。个人帐户医疗保险和大病统筹医疗保险由单位及市公疗办组织统一投保，由人保公司铜川市中心支公司负责管理和操作。

基本做法

个人医疗保险费金额为每年每人205元，其中财政拿出160元，单位统筹20元，个人集资平均25元。分个人帐户医疗保险资金和大病统筹医疗保险资金。投保由市卫生局委托市公疗办统一代理。各单位将单位统筹资金和个人交纳资金交市公费医疗办，由市公疗办将市财政投保资金、单位统筹资金、个人交纳资金统一向人保公司投保。个人帐户的资金，是将财政投保资金按投保职工工龄分不同档次划拨到个人名下的部分，加上个人按工龄交纳部分而构成。如：工龄在15年以内，财政投保60元，个人交纳20元，共计80元。16—30年者，财政投保80元，个人交纳30元，共计105元。31年以上者，财政投保110元，个人交纳30元，共计140元。个人帐户资金的数额由市公疗办统一在“公费医疗专用病历”上核定填写。保险公司依照投保人数，专用病历建立个人帐户和个人医疗费用记帐卡。个人帐户的医疗资金使用，在帐户所限资金范围内据实报销；超支部分由大病统筹资金按50%给予补助；医疗费用累计超过800元的，按大病统筹医疗保险管理规定办理。门诊就医费用，单项检查费一般不得超过40元。如有超过的，按有关规定执行，并办理《铜川市医疗保险检查治疗批准单》，经住院代表审核，保险公司批准后方可报销。患者用药报销必须按照《基本用药目录》规定范围执行，处方值一般不得超过30元，否则发生的费用自理。大病统筹医疗保险分为：门诊医疗费累计300元以上的“急病、重病”住院一次性治疗费超过300元的，大病统筹医疗保险的自负比例，按《试行办法》执行，自负金额累计超过500元以上者，个人不再自负。

主要措施

该市还加强了医疗保险工作的监督管理工作。一是指定定点医疗单位，实行指标考核。对全年保险费有节余的医院，由保险公司拿出节余资金的30%进行奖励，若超支，则超支部分的30%由医疗单位分摊。二是不论门诊或住院用药，均实行专用病历和发票的管理办法，医生给患者开具药方，均需经驻院代表（由人保公司聘请有经验的医生担任）对其剂量、自费药品、报销比例进行验核签字后，由患者填写报销单后交单位，单位按月将医疗费汇总编制报表，交市人保公司审核后，每季度的第1月初拨给上季度医药费。三是由市卫生局、体改委及市公疗办定期审计保险公司医疗费的管理工作，做到帐务明确、公开。四是规定人保公司定期向市卫生局及市公疗办填送报表，定期公布医疗保险经费报销执行情况。人保公司驻院代表每日汇总日报，每旬汇报旬报，并逐月将《个人帐户医疗保险经费汇总表》、《大病统筹医疗保险经费汇总表》送交市公疗办、市人保公司。五是市卫生局委托市公疗办负责对人保公司的工作进行检查监督。六是建立健全各项监督检查制度。对医疗的管理、患者就诊、驻院代表的管理，制定了相应的管理制度，并签定协议或合同，定期不定期到定点医疗的单位进行检查，强化约束机制。

初见成效

实施医疗保险后，一是“人情方”、“大处方”、“搭车方”等不良现象基本上得到了杜绝。仅就门诊而言，人均一次性就诊费用已由1991年的30.05元下降到18.87元，下降率为62.79%。二是“一人看病，全家吃药”的现象受到限制，随意上医院开药品的人数明显减少，要求住院或“小病大养”的人数也明显减少。市中医院往年一直床位满员，楼道加床拥挤不堪，实行新办法后，楼道不但不见了加床，就连现有床位都住不满。三是减轻了财政负担，节约了开支。据了解，试行16个月来，全市共减少财政医疗费近200万元。仅该市郊区政府医疗费支出与过去相比，少支出医疗费39万元。　（蔡群宽）