三死一生

文/图杜先福

1999年7月7日，资中县供电局青年工人贺春林，来到资阳，向笔者反映他妈妈三死一生的惨痛遭遇，希望媒体为他妈妈的不幸讨个公道，听了贺春林的叙述，笔者奋笔而书，真希望媒体帮助不幸的人讨一个公道。

一、“老贺，我糟了，他们打错了药，我在手术台上听到的……”

资中县某企业出纳员余安珍，因做胆囊摘除手术，于1998年2月26日住进内江市第一人民医院外三科28床。27日上午8时30分，余安珍进了手术室，其夫贺余胜在麻醉意外保险单上签了字后，便在手术室外耐心等待妻子术后平安而出。约半小时，麻醉师孙永红匆匆走出手术室，把贺余胜叫到无人处，简单地说了句“你家属手术皮试过敏，手术改到下周一二再做”。当时，贺余胜未及细问，因为他相信医生说的是真话。

然而，不知为什么，直到11点钟，余安珍才被推出手术室，而且还挂着输液瓶。贺余胜想，皮试过敏，怎么就不能起床行走了呢，两个多小时了还要输液，皮试过敏会那么严重吗？他本想及时问问妻子，可余安珍却神智不太清楚，好象真的过敏严重。不久，当余安珍苏醒后，拉住丈夫的手，第一句话就是，“老贺，我糟了，他们打错了药，我在手术台上听到的。”

余安珍回忆说，她进入手术室后，侧身躺在手术台上，医生在她背上注射麻醉药，刚把针打进去，她就感到一阵灼痛，一直从脊背痛到颈脖子，她“哎哟”一声叫了起来，有人叫她“稳到”，可是，她感到全身都在痛，实在“稳不到”，就又喊起痛来，有人说：“喊痛不对头哦”，接着就听到一个男子在吼，“怎么搞的，哪个拿的药，赶快另换一瓶。”听说话人的意思，余安珍猜想肯定是打错了药。紧接着，余安珍感觉背上又给打了一针，后来就什么都不知道了。

怎么会打错了药呢？贺余胜想不通。他问医生是不是打错了药，可是没人回答他实情。到下午2点多钟，余安珍全身出现浮肿，屙不出尿，周身喊痛，医生用棉签刺激其脚板心，竟毫无反应。贺余胜想，妻子糟了，麻药过敏会这么严重吗，多半是打错了药。

第二天，医生来查房，七八个“白大褂”把病床围了起来，贺余胜被挤到了一边。但他想探看究竟，便跳上旁边的陪伴床，伸起颈子往里看。这时，医生揭开余安珍背部的纱布，脊椎上小鸡蛋那么大块紫红伤痕，一个毛线针那么粗的孔眼正往外流黄水。贺余胜想，皮试要戳那么大针眼眼吗，这绝对不应该。

但他又拿不准皮试到底该怎么做。他当即走出医院，找到在某医院任麻醉科主任的老朋友，把事情经过说了一遍后，那个主任肯定地说，绝对不是什么麻醉过敏，一定是错把酒精或其它什么药当作麻醉药了。再说，皮试也都在手上做，怎么会在脊椎上做皮试呢。

如此说来，余安珍在手术台上听到说的，医生打错了药是千真万确的了。那么，到底打错了什么药呢？

二、一个神秘的电话说，“你家属打的是福尔马林……”

作为患者家属，贺余胜急于想知道医院到底是不是打错了药，打错了的是什么药。他找到外科主任和主治医生，哀求其告知实情，两人均说，这是麻醉科的事，与他们不相干。贺余胜没法，只好直接找麻醉师孙永红询问。孙把贺余胜悄悄带到楼顶没人的地方，含着眼泪说，他“在工作中得罪了人”，有人想断送他的前程。还说，他不能说出事情真相，医院已约法三章，不准走漏消息。对此，孙不肯说出事情真相。

正当贺余胜一筹莫展时，3月2日下午1点多钟，他接到一个神秘男子的电话，该男子在电话中说，“你是28床的家属吧，周围有人没有，你听到，你家属打的不是麻药，是福尔马林。”贺余胜还要细问，对方却把电话挂了。

贺余胜按捺不住满腔怒火，冲到副院长刘朝良办公室喊到：“我知道你们打了什么药，是福尔马林！”刘副院长脱口而出：“你怎么知道的？”这一问，情况便“不打自招”了。贺余胜要求院方说出真相，一连几天，院方都说，“现在主要治疗病人，不要在打错药的问题上纠缠了”。

然而，贺余胜却坚持要弄清事情真相。过了两天，他又接到一男一女两个神秘电话，比较详尽地给他透露了余安珍为什么打错了药。贺余胜据此一再追问院方，院方见贺余胜已经知道了很多，瞒也瞒不住了，只好抖出了事情真相。

原来，当日上午8时30分左右，麻醉科进修人员鄢XX和一位医生走进麻醉间，查对药品时，发现批号为971229的“普卡”透明无沉淀，标签完好，便将需用量倒人量杯，并迅速盖好在消毒包里。麻醉师孙永红查对鄢XX所指的麻醉品专管台上的250毫升“普卡”无误后，端起进了手术间，按常规对患者硬膜外穿刺，约推入脊椎0.1—0.2毫升时，余安珍喊痛，凭经验，孙永红感觉不对，立即回抽药液，并赶紧用生理盐水冲洗。闻听药液有误的鄢XX，赶紧去找那个“麻醉药”瓶时，药瓶却不翼而飞。麻醉科主任和护士长当即开展调查，很快在无菌间将药瓶找到，经鉴别。该药瓶所余药液系福尔马林。因当时人员住来不多，很快就查明了药瓶系护士吴玉梅转移进无菌室。在事实面前，吴承认了自己的错误：原来，头一天，受朋友之托，吴玉梅用批号971229的“普卡”空瓶，倒了一瓶福尔马林准备下班时带给朋友，因为做了个大手术，下班已很疲倦，就马福尔马林的事忘了。直到听说孙医生打错了药，害怕出大事，便赶紧把药瓶转移到无菌间去了。

据鄢×X说，当时他隔着口罩都闻到了福尔马林的气味，但未引起警觉，没想到竟会弄出大事来。

不管院方是何种理由，糟了的只能是患者余安珍，谁叫她那么“倒霉运”呢！

三、几千毫升液体漏入胸腔，剖腹时液体竟象自来水“哗哗”而流……

错注福尔马林，仅是余安珍走“霉运”的第一步，紧接着，又一桩并不应该发生的险情竟再度发生。

3月6日中午，余安珍颈椎和太阳穴剧烈疼痛，医生给她吃止痛药、打止痛针，护士轮番给她按摩，疼痛却始终不见减退。余安珍一直呻吟不止，到深夜11时，一直陪伴妻子未敢合眼的贺余胜，突然感到妻子呻吟的声音变得十分微弱了，他仔细一看，妻子处于半昏迷状态，只有出气没有进气。贺余胜本能地感到，妻子“糟了”。他一脚跳出病房，恰好碰到查看病人的外科史志主任，史主任急急走进病房，在余安珍胸部叩了几下，又用听诊器听了听，接着，他从肋缝插进针管，竟抽出满满一针管黄色液体。只听史主任叫道：“快，插管引流！”史主任在余安珍右腹划了一刀，拿出拇指粗一根锥形硬管，用力插进，只听“嘭”地一声，随着硬管退出，余安珍胸腔内的液体竟象自来水一样“哗哗”而流，瞬间就将容量为5000毫升（原有1500毫升生理盐水）的引流瓶灌得满满的。余安珍很快苏醒，并能说话，疼痛也顿时减轻。次日晨，余安珍体内又引流300—500毫升液体。

事后，贺余胜询问这是什么原因，院方作了解释。原来，因为余安珍全身浮肿，手脚均无法进针输液，医生只得从她右侧锁骨下大静脉处埋人一根输液管“双管”输液。但因某种原因，药液竟漏进胸腔，幸贺余胜“坚守”妻子，发现及时，否则后果便不堪设想了。这一次，余安珍连续数日高烧，引流管一直插到3月9日，伤口则直到半个多月才愈合。

四、导尿器滑落膀胱，未曾取出又划破尿道，“霉运”总是纠缠余安珍

余安珍两次大难不死，实是万幸。因为据权威人士说，像余安珍这种情况，多半都是高位截瘫，而余安珍则没瘫痪，还真是一个奇迹。然而，没有瘫痪并不是没有问题，小便一直失禁就成了大问题，要屙屙不出，不屙就自己往外流，一天到晚要“解”二三十次，解一次则要蹲立四五下，每次还得用毛巾热敷、擦拭。自从小便失禁，就不敢穿内裤，就是这样，每天都还必须导两次尿。医院曾多次请来重医教授会同本院医生为余安珍会诊，共同的结论是，患者尿频尿急系脊髓损伤所致，脊髓广泛粘连，无手术价值。若残余尿液时间愈长，膀胱功能损伤则愈严重，很可能导致尿毒症。对此，余安珍及丈夫贺余胜都要求医院拿出一个解决的办法。对方却坚持余安珍的问题只是“一般医疗差错，不是啥子医疗事故”。对此，余安珍很悲伤，8月13日，她正式向内江市卫生局提出申请，要求做医疗事故鉴定。8月18日，内江市医疗事故鉴定委员会书面批示：“治疗未终结，暂不受理此鉴定申请。”当贺余胜请的律师询问院方“什么时候能治疗终结”时，该院业务副院长刘朝良则说：“要到患者功能不可能再恢复为止，具体时间不能明确。”

然而不可思议的是，9月21日，院方却找到贺余胜所在资中县供电局领导，声称治疗已基本结束，请单位领导做家属的工作，将余安珍接出医院，企图仍以“一般医疗差错”为借口将病人一推了之。

贺余胜认为，妻子遭受了那么大的痛苦和磨难，小便失禁尚未解决，决不能离开医院。医疗事故鉴定委员会暂不受理鉴定申请，其理由并不充分，这其中有什么“猫腻”，不得而知。为了使妻子遭受的磨难有一个公正的说法，他来到成都多家新闻单位投诉，有一家报社就余安珍被打错了麻药作了报道，院方知道余安珍事件上了报，不再要求余出院。余在丈夫子女亲友轮番陪伴下，坚持住在医院里，这一住就是半年。1999年5月，院方觉得老这样“僵持下去”也不是办法，便从重医请来一位教授，给余安珍安置一个国外进口的导尿器，手术3天后，余安珍却仍然屙不出尿，经扫描检查，导尿器竟滑落到膀胱里去了。院方只好再次请来重医教授为余安珍取出导尿器。进手术室之前，贺余胜问教授，手术要多长时间，教授回答很轻松，“最多十多分钟”。然而，余安珍进了手术室，守候手术室外的贺余胜，等了一个多小时仍不见妻子出来，他预感妻子“又出事了”，果然，近两个小时，教授出来了，贺余胜焦灼地上前询问，教授坦诚地告诉贺余胜，因为内江市第一人民医院器械不齐全，做手术时尿道扩张困难，划伤了尿道也未将导尿器取出，现在得等半个月，等尿道伤好才能再次手术了。半个月后，重医教授带来了器械，手术仅15分钟就把导尿器取了出来，但却不能继续安置了。

一次又一次再一次地出现险情，余安珍及其亲人全都害怕了。一年多来，余安珍及亲人遭受的种种痛苦难以尽书。作为院方，也付出了不小的代价，据称，近日院方正与上海方面联系，准备用先进的方法为余安珍导尿，其代价绝对不小。遭受了种种痛苦和磨难的余安珍，无论如何也不可能康复如初，对此，她要求院方给她一个明确的说法，但院方却含糊不作正面答复。前不久，贺余胜慕名来到资阳大地法律服务所，准备另请律师，就余安珍的医疗事故赔偿问题与内江第一人民医院对簿公堂。其结果如何，暂时还不得而知。无论如何，院方都是付出经济代价的一方，不论赔偿多少，总是要赔付的，这是不言而喻的。通过余安珍事件，人们可不可以反思一下，如果每个行业、每个职工和工作人员，工作作风严肃认真一些，问题是不是就少一些呢。特别是关系到人的生命的医疗单位，是不是更应该注重这一点呢！

（图为1999年7月7日余安珍的儿子贺春林向笔者诉说其母的痛苦遭遇）