1995年春末，西安市未央区谭家乡5个村子的66人突然变成瘸子！这是一起什么样的案子？为什么会引起省市及国家卫生部的关注？请看——

无知导致ｄｅ犯罪

文/屈宏斌　图/李方

1997年元月27日早晨，数百名干部群众陆续来到陕西省西安市未央区人民法院，旁听一起案件的公开宣判。在旁听人群中，有步履蹒跚、被人搀扶着的老人，有拄着拐棍、瘸着双腿艰难挪步的中年男女，有两腿发软、一走三晃的小伙子，还有脚腿变形、扶着墙壁、抓着大人艰难行走的小学生。

这是一起什么样的案子？为什么会引起这么多人的关注？这些残着双腿的人与这起案件又有什么关系？

审判大庭里国徽高悬，庄严肃穆。随着女审判长铿锵有力的宣判，人们的思绪被带回到一年多前那个令人震惊、令人恐惧、令人伤悲的春夏之交……

“怪病”突发

1995年春末，无情的灾难突然降临到西安未央区谭家乡。3月20日，该乡联合村二组村民姚三利的小儿子姚卫南突然小腿双侧抽疼、无力、行走困难了。一周后，大儿子、老母亲及妻子也出现同样的症状。全家唯一未染此疾的姚三利最终也未能幸免，4月27日，灾难也降到他的身上。几乎就在同时，相邻的4个自然村：红光、袁雒、新光、北晨也发现了与姚三利一家相同的病症。截止6月8日，这种病症象瘟疫一样迅速波及到谭家乡5村23户66人。这种病症经过4～10天后，疼痛又莫名其妙地自然消失，继而出现小腿发凉、肌无力，脚趾功能失常的现象。随着病情的进展，轻的两腿发软，行走困难；重的肌肉萎缩，下肢软瘫，不能行走；有的患者站立不稳，无意识地向后倒走；有的发展到上肢麻木、无力握物。患者四处求医，但没有一家医院能够确诊。

这是一种什么病，病因是什么？不但病人说不清，病人的亲属说不清，就连大医院的名大夫也莫名其妙。

病魔闹乡

英国大文豪肖伯纳说过这样一句话：“知识不存在的地方，愚昧便自命为科学。”谭家乡突发“怪病”，病因一时又未能查清，愚昧和邪说便迅速占了上风，谣言不胫而走。有人说，这是西岳华山上跑出的一个蛇精作祟；有人说，这是有人冲撞了天神，故而天降灾难，予以惩罚；还有的人说，这是世界上罕见的软骨病，不久便会蔓延到全西安市，甚至会成为全陕西省的一场瘟疫性灾难。可怕的谣言搅得谭家乡人心惶惶，谈病色变。

善良的家长们深怕“怪病”传染给年幼的孩子，他们不顾孩子们是否愿意，强拉硬拽地让孩子辍学离村，去投亲靠友。转瞬之间，40多名小学生含泪离开了课堂，一向热闹的校园顿时寂寞下来。

继之而来的是封建迷信死灰复燃。在谣言邪说的蛊惑下，有人请阴阳先生来看风水，有人请“顶神”到村里“指点迷津”。在神汉、巫婆的煽动下，许多家里建起了神龛，供起了菩萨、神像。甚至有人冒充什么耶稣到村里给人看病，借机行骗。人们六神无主，无所适从。为了家庭、亲人免遭“怪病”的戗害，听说白石灰能消毒挡邪，于是家家户户门前都用白石灰撒了一个半圆形白圈；听说对龙对虎能镇妖灭灾，于是许多人家的门上贴了纸剪的龙、虎“镇妖符”；听说红颜色能避邪，于是许多人家的门框上、窗框上拴上了红布条；听说锣鼓鞭炮声能驱邪，于是村里便有人自发地昼夜敲锣打鼓、燃放鞭炮。令人痛心的是那些蒙受不明怪病的人家本已苦不堪言，而与他们朝夕相处的乡亲们竟视他们如毒蛇猛兽，象躲瘟疫一样躲着他们……甚至从谭家运出的蔬菜、草莓，即使再鲜再好再便宜，也无人问津，谭家人似乎成了传播瘟疫的病毒携带者。“怪病”使谭家乡陷入病家痛苦、群众恐惧、政府焦急的危难之中

政府情深

在我们社会主义国家里，每当人民群众遇到天灾人祸时，总会受到党和各级政府无微不至的关心与照顾，在“怪病”出现的谭家乡也是如此。

西安市委和市人民政府，通过听取专题汇报，“热线电话”等渠道，较早掌握了这一疫情的动态。陕西省人民政府、中华人民共和国卫生部，掌握了情况后也高度重视。正在北京参加会议的省委常委、西安市委书记崔林涛打电话过问此事，陕西省副省长范肖梅、西安市市长冯煦初、市委副书记傅继德、常务副市长才玮辉等领导同志曾亲临谭家乡察看村情、探望病人，鼓励患者树立信心，与病魔作斗争。

未央区委、区政府的主要领导多次召集紧急会议，专题研究，并成立了以区委、区政府领导挂帅的“防治领导小组”，下设流调队、病区工作队，迅速赶赴病区，开展调查、医疗和控制病情工作。省市卫生、防疫部门，以及国家卫生部都派专人到病区调查研究，进行专题突破。

为了帮助解决染病群众的实际困难，未央区委和区政府在拨出专款的同时，还在全体机关干部中开展了“学习孔繁森，关心有难人，人人献爱心，个个送温暖”的活动，两天内就收到捐款58030元。

鉴于大部分病人已不能行走，丧失了劳动能力，“三夏”大忙之际，区政府责成有关部门和单位对病家的夏季作物的收、碾、晒、存放及秋粮的耕种等作了妥善安排，保证了“三夏”工作的顺利进行。省、市、区、乡为调查、检疫、治疗等共拨出专款60万元。民政部门每月为每位患者提供救济资金10～15元。笔者春节前去病区采访时，亲眼看见了政府部门给患者家庭送去的大米、白面、菜油等过节用品。看到党和政府如此关怀病人，体察民情，许多患者及其家人感动得泣不成声。

谜海探因

最早注意到“怪病”的，是西安市中心医院主任医师张基美。这位年资高深，曾经留学美国，在世界各地医学年会发表过数十篇科学论文的职业病专家，于4月28日收治患者的当天，就把这一情况电话报告给西安市卫生防疫站和市卫生局。

接到报告，市卫生局和卫生防疫站有关领导当天就带着专业技术人员直奔谭家乡。此后又五进该乡，进行调查研究。他们从当地的环境、饮水水源到发病人家食用的油、米、面、蔬菜乃至酱油、醋等都一一采集标本进行化验，然而均未查出与“怪病”有关的致病毒物，通常所预料到的汞、铅、铬、敌敌畏、氰化物、1059、1605、乐果以及马钱子硷等等有毒成分，也均未检出。“怪病”的病因象难解之谜，牵动着众多专家的心。

5月11日晚，严密注意事态发展的市卫生局韩荣升局长，召开了有知名医学专家、卫生防疫专家们参加的紧急会议，通报情况、集思广益，研究对策。

5月12日下午，市卫生局邀请第四军医大学、西安医科大学以及有关医院的专家教授们到中心医院紧急会诊。根据专家们的意见，市局果断决定：病区群众立即暂时停食本村个体磨坊加工的面粉，设法更换大面粉厂加工的新面粉。

当通知下达时，五个发病村的群众一时还想不通，他们甚至还众口一辞地称赞袁雒村王同京家的磨坊卫生好、出粉率高。群众的反映，引起卫生局领导的注意，他们下大气力对食用面粉进行深入调查。终于发现了异常情况：发病户吃的面粉均是王同京小磨坊磨的，且吃的面越多，时间越长，发病的人就越多，病情越重。另外，还发现：5月15日后的发病户，都是不听劝告不更换新面的人家。由此推断，“怪病”是和面粉分不开的。

面粉是中华民族数千年的主要食粮，怎么会致病呢？根据职业病专家张基美的提示，6月2日，在省、市、区卫生防疫部门、样品检测单位、临床治疗单位参加的讨论会上，专家依据大量研究资料和一个多月的多方检测、分析鉴定，终于揭开“怪病”的谜底：

这次未央区谭家乡发生的“周围神经性疾病”是由于食用的面粉被含有TOCP的润滑油污染所致的一起严重的食物中毒。

“怪病”的祸首，是王同京家磨坊加工出来的面粉含有磷酸三邻甲苯酯（简称TOCP）！

王同京何许人也？为什么他家磨坊加工出来的面粉里会含致人中毒的TOCP呢？

现年55岁的王同京系谭家乡袁雒村村民。当神州大地盛吹改革开放之风时，家境贫穷的王同京为自己找到了致富的门路——开磨坊。

1983年，王同京从村上买来旧磨面机一台，交由妻子孔彩云经营面粉加工。1986年，因磨面机破旧，王同京又在邻村买回一台同型号的废旧磨面机，对原磨面机进行改装。他将齿轮下面、出面箱上面的防机油渗漏的铁皮取掉，改用数块木板拼凑替而代之。正是这一轻率的改动，使磨面机上原本科学有效的防机油渗漏设施出现漏洞，成为面粉的污染渠道。在面粉加工过程中，由于王同京、孔彩云夫妇的无知，将含有TOCP的机油在磨面机上使用，这种用于机械润滑的机油，通过齿轮传动滴在防渗木板上，继而滴进面箱里，造成面粉被污染。这种面粉一旦被食用，人体摄入量达到10～30毫克/公斤体重时，即可致瘫。谭家乡23户66人中毒瘸足，盖出于此！

贻害乡里

王同京、孔彩云加工的有毒面粉，给当地政府和群众造成的危害是相当巨大的。

一度使谭家乡群众家家惊惧、人人自危，流言蜚语四起、封建迷信猖獗，社会秩序呈混乱状态。

为了及时查清病因，省、市、区及乡政府投入大量人力物力。

23户66名患者为了治病求医，直接花费近20万元。有的家庭因此而由富返贫，有的倾家荡产，有的债台高筑，生活异常困难，甚至只得依靠政府和亲朋的资助维持生活。

病魔给中毒者身体造成的损害更是无法弥补的。谭家乡66个中毒者，经过一年多的治疗恢复，虽然大部分患者均有不同程度的好转，但至今无一个痊愈，仍有19人靠爬行和拄拐生活。这19人中，有10位是在校读书的小学生或不满20岁的小伙子。

罪不容赦如果说，谭家乡这次重大的TOCP中毒事件是罪犯王同京、孔彩云夫妇明知故犯、有意而为，显然有失公允。但纵观王、孔二人的犯罪过程，却与其无知与蛮干分不开。

王、孔夫妇经营面粉加工10余年，但始终未申办营业执照和卫生合格证；当磨面机破旧需要修理时，又不能严格地按照有关标准或要求进行维修。在加工面粉过程中，他们明知有机油渗漏到面粉里，却不及时清除或告知顾主

西安市未央区人民法院经过审理认为，王同京、孔彩云其行为已构成生产不符合卫生标准的食品罪，且后果特别严重，依法应予严惩。根据全国人大常委会《关于惩治生产、销售伪劣商品犯罪决定》第三条之规定，未央区法院依法一审判处王同京有期徒刑15年，剥夺政治权利3年。判处同案犯孔彩云有期徒刑12年，剥夺政治权利3年。有关民事赔偿部分，未央区法院尚在审理中。

法律严惩违法犯罪者，法律保护公民的人身、财产权利不受侵犯。法律为66双瘸腿伸了冤。