从“分解住院”看医保监管

“分解住院”这一现象的发生至今已经不是什么鲜为人知的问题了。无论是城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗保险，还是城镇居民基本医疗保险经办管理部门，都始终面临且无法回避这一“管而不死”的难题。

“分解住院”其中有两种情况：一种是医院为了追求更高利益又要企图逃避有关制度管理的惩罚，玩弄技巧的。如果当事人或者其他知情人举报，有关部门介入调查，当然医院免不了要受到处罚。但是没有被发现或者没有被投诉，那么医院就占了大便宜，而且此种情况较多，因为许多医院的有些“技巧”比较高明和隐蔽，不为患者和外人所觉察。

另一种是患者为了解决自己负担的医保报销范围之外的医药费用，少掏钱或者不掏钱，串通医院分解住院和多次住院，属于主动要求的。因为患者和医院都能从中得到好处，所以这种现象一般情况下不易和很难被发现，同样很难被查处。

无论哪种“分解住院”的情况，都是变相“吞食”医保基金的不法行为，影响着医保制度的健康安全运行，并损害了其他大多数人的医保权益。而为何又屡管而不死呢？原因很简单，有三个方面：一是保障水平不够高的问题，二是制度管理设计的问题，三是监管力度不够的问题。

保障水平不够高的问题与国家和各地的经济发展状况和医保基金筹集能力有着密切关系，俗话说有多少钱办多大的事情。而制度设计的初衷主要是根据基金的支撑能力为出发点和落脚点的，且国家和各地已经制定出台的防范措施和管理制度一个比一个严谨细致，因此这两个问题没有讨论的意义。在还没有达到全民看病就医不要钱的时候，只有坚强有力监管体制和力量，才能从根本上遏止“分解住院”等骗取医保基金的行为。而当前的监管，仅仅是停留在“协议管理”和“自律”的层面上，由于医保管理经办部门与定点医疗机构之间的关系是协议合作，当发现医疗机构有违规行为时，也只是按照合同约定在经济问题“扣”医院一定的款项而已，对医院和医疗服务人员连“处罚”两个字都没有资格说，更别说有真正意义上的约束和彻底消除此种现象。

因此，要真正保证监管有力有效，一是要理顺各个医保管理经办部门与定点医疗机构之间的这种关系和体制；二是建立一支专业的队伍，统一城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗保险、城镇居民基本医疗保险经办管理部门对定点医疗机构的监督管理。三是建立统一的监督管理内容、步骤和处罚等具体制度。这样做的好处：其一，有专业队伍，监管有人力、时间和业务能力保证，更能发现和及时发现问题。其二监管有根有据，保证了处罚有力和结果有效。其三，减少了各个监管部门监督检查对医院正常工作的干扰和影响。其四减少了各个医保管理经办部门因为监管所造成的人力和财力等方面的浪费。　（杨志勇）