基本医疗保险政策问答

1、什么是社会医疗保险制度？

社会医疗保险制度是通过国家立法，强制性地由国家、单位和个人缴纳医疗保险费，建立医疗保险基金，当个人因疾病需要获得必需的医疗服务时，由社会医疗保险机构按规定提供医疗费用补偿的一种社会保险制度。

2、城镇职工基本医疗保险制度改革的目的是什么？

城镇职工医疗保险制度改革的目的：一是建立由用人单位和职工共同缴费的机制，建立基本医疗保险基金，切实保障职工基本医疗。二是建立医疗保险统筹基金和个人帐户，发挥互助共济和个人自我保障的作用，形成医、患、保三方激励与制约相统一的内在机制，控制医疗费用过快增长，杜绝浪费。

3、城镇职工基本医疗保险制度与现行的公费、劳保医疗制度有什么根本区别？

建立城镇职工基本医疗保险制度，是对现行公费、劳保医疗制度的制度创新和机制转换：

一是改变过去国家承担无限责任为保障职工基本医疗，实现福利保障到社会保险的转变。

二是改变过去国家和企业包揽职工医疗费为单位和个人共同缴费，增加了个人自我保障责任，实现权利与义务的统一。

三是改变过去各个单位分散管理为社会化管理，实现医疗保险基金的统筹共济。

四是实行社会统筹和个人帐户相结合，医、患、保三方制约机制。

4、基本医疗保险费的征缴范围包含哪些单位和个人？

国有企业、城镇集体企业、外商投资企业、城镇私营企业和其他城镇企业及其职工，国家机关及其工作人员，事业单位及其职工，民办非企业单位及其职工，社会团体及其专职人员。

5、为什么基本医疗保险费要由用人单位和职工双方共同负担？单位和职工缴纳基本医疗保险费的比例是多少？

医疗保险费由单位和个人共同缴纳，是这次医疗保险制度改革的一个重点。这不仅可以扩大医疗保险资金的来源，更重要的是明确了单位和职工的责任，增强个人自我保障的意识。这也是大多数国家社会医疗保险的做法。《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》明确规定，基本医疗费由单位和职工共同缴纳，用人单位缴费率控制在职工工资总额的6%左右，职工缴费率一般为本人工资收入的2%。

6、为什么要实行社会统筹与个人帐户相结合？

建立统筹基金，是为了保证职工得了大病，其高额诊疗费用个人难以承担，需要由社会群体间互助共济，共担风险，体现社会公平的原则。这种统筹基金不同于过去实行的单位统筹，它的社会化程度高，因而能够承担社会风险，有利于劳动力的合理流动，有利于减轻企业的社会负担，也可以解决目前部分单位事实上已经无法保障职工基本医疗的问题。

7、为什么农民不能参加城镇职工基本医疗保险制度？

由于我国过去长期存在、目前仍然存在、将来一段时间内还将客观存在的城乡二元经济结构，城镇和农村的劳动者在生产方式、所有制方式、收入和分配制度等方面都存在很大的不同，加之我国经济社会发展水平还不高，因此，目前基本医疗保险制度只能覆盖城镇职工，还没有能力将全体劳动者都纳入。对于农村劳动者，要继续探索合作医疗、医疗救助、商业医疗保险等多种形式的医疗保障办法。

8、基本医疗保险的缴费基数是什么？

基本医疗保险的缴费基数是：用人单位以国家规定的职工工资总额为缴费基数；职工以本人上年工资收入为缴费基数。另外，我省医改《总体规划》还规定，职工工资收入高于当地职工平均工资300%的，以当地职工平均工资的300%为缴费基数；低于当地职工平均工资60%的，以当地职工平均工资的60%为缴费基数。

9、什么是医疗保险个人帐户？

社会保险中的个人帐户，是以参保个人名义建立的保险帐户，属个人所有，由个人按有关规定支配和使用。对于医疗保险，参保个人缴纳的医疗保险费，及用人单位缴纳的医疗保险费的一部分，共同构成医疗保险个人帐户。医疗保险个人帐户归个人所有，主要用于支付门诊医疗费。

10、个人帐户的资金来源是什么？

个人帐户资金来源于两部分：一是职工个人缴纳的医疗保险费全部记入个人帐户；二是用人单位缴纳的基本医疗保险费按30%左右划入个人帐户，具体比例由统筹地区根据个人帐户的支付范围和职工年龄等因素确定；另外，个人帐户的本金和利息归个人所有，可以结转和继承。

11、统筹基金和个人帐户如何分开管理和使用？

统筹基金和个人帐户分开管理和使用，就是要明确划定各自的支付范围，统筹基金主要用于住院或大额医疗费用支出，个人帐户主要用于门诊或小额医疗费用的支付；统筹基金与个人帐户要分开核算、分别管理，不能相互挤占，要避免统筹基金透支个人帐户。

12、统筹基金主要用于支付什么范围内的医疗费用？

统筹基金支付医疗费用的范围，是通过“起付标准”和“最高支付限额”限定的。一是起付标准以下的医疗费用由个人帐户支付，或由个人自付。二是起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用，主要从统筹基金中支付，个人也要负担一定比例。三是超出最高支付限额的医疗费用，要通过企业补充医疗保险、大病互助基金、商业医疗保险等办法解决。

13、什么是医疗保险社会统筹？

答：社会统筹体现了社会保险的一般原则，即：“集众人之财、调剂使用”，按照“大数法则”统一筹集、互相调剂使用。用人单位缴费的一部分用于建立统筹基金。统筹基金的特征是统一收缴、统一管理、统一使用。医疗保险体现了社会保险的社会互济功能，对于医疗保险来说，统筹基金的支付对象是参加保险的患者。患者医疗费用多的，统筹基金支付的费用（报销）就多；不患病的不予支付。统筹基金主要用于支付住院医疗费。

14、什么是医疗保险统筹基金的起付标准？

答：社会医疗保险统筹基金的起付标准，就是通常所说的统筹基金给付的“门槛”，指在统筹基金支付参保职工医疗费用之前，职工个人按规定需先用个人帐户支付或个人自付一定数额的医疗费用后，统筹基金才开始按规定的一定比例给付的标准。起付标准一般是按一个年度内职工用个人帐户支付或个人自付医疗费用累计额计算的。起付标准原则上控制在当地年平均工资的10%左右。

15、什么是统筹基金的最高支付限额？

统筹基金的最高支付限额，就是通常所说的统筹基金给付的“封顶线”，是指统筹基金所能支付的基本医疗费用的最高限额。最高支付限额一般是按一个年度内，职工所能报销的医疗费用累计额计算的。国家规定，最高支付限额原则上控制在当地职工年平均工资的4倍左右。如：一参保职工一年发生医疗费5万元，统筹基金最高支付限额为3万元，其它2万元则需要通过其它渠道解决。

16、什么是基本医疗保险药品目录？

基本医疗保险药品目录是指保证职工临床治疗必需的，纳入基本医疗保险给付范围的药品的名录，是基本医疗保险用药范围管理的方式。它由甲类目录和乙类目录两部分组成。

“甲类目录”的药物是指全国基本统一的、能保证临床治疗基本需要的药物。这类药物的费用纳入基本医疗保险基金给付范围，并按基本医疗保险的给付标准支付费用。

“乙类目录”的药物是指基本医疗保险基金有能力部分支付费用的药物。这类药物先由职工自付一定比例的费用后，再纳入基本医疗保险基金给付范围，并按基本医疗保险给付标准支付费用。

17、什么是基本医疗保险诊疗项目范围和标准？

基本医疗保险诊疗项目范围和标准主要是指根据诊疗技术的应用范围、使用的广泛性、技术的熟练程度以及医疗费用高低，将诊疗技术进行分类并分别制定不同的支付办法。制定基本医疗保险诊疗目录是明确基本医疗服务范围范围标准，强化医疗服务管理的重要措施之

一般应包括三部分内容：一是基本医疗保险不予支付的诊疗项目；二是基本医疗保险部分支付的诊疗项目；三是纳入基本医疗保险支付范围并按照费用支付的有关规定给付的诊疗项目。

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